lázeňská léčebně rehabilitační péče

Ze strany lékaře mi byly na diagnózu RS doporučeny lázně. Jak je to s jejich hrazením?

Podle § 33 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, existují dvě základní formy lázeňské léčebně rehabilitační péče. Komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče navazuje na lůžkovou péči nebo specializovanou ambulantní zdravotní péči a je zaměřena na doléčení, zabránění vzniku invalidity a nesoběstačnosti nebo na minimalizaci rozsahu invalidity. Komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče je plně hrazena zdravotní pojišťovnou (náklady na vyšetření a léčení, celodenní stavování, ubytování ve standardní úrovni a dopravu pacientům, jejichž zdravotní stav neumožňuje přepravu běžným způsobem bez použití zdravotní dopravní služby). Příspěvková lázeňská léčebně rehabilitační péče je poskytována především pojištěncům s chronickým onemocněním v případech, kdy nejsou splněny podmínky pro komplexní péči. Hrazenými službami ze strany zdravotní pojišťovny jsou v tomto případě pouze vyšetření a léčení, pojištěnec si hradí ubytování, stravování a dopravu.

Jaký postup vede k možnosti čerpání lázeňské péče prostřednictvím zdravotní pojišťovny?

Komplexní i příspěvková forma lázeňské léčebně rehabilitační péče je poskytována na základě návrhu na lázeňskou péči vystaveného praktickým lékařem na základě doporučení odborného lékaře či ošetřujícího lékaře při hospitalizaci (s navržením typu lázeňské péče i místa vhodného pro léčbu daného onemocnění). Návrh schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny pacienta. V případě schválení komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče zasílá zdravotní pojišťovna schválený návrh přímo přijímací kanceláři příslušných lázní, které v důsledku pojišťovna určuje sama (při výběru zohledňuje jejich vzdálenost od místa bydliště, revizní lékař může přihlédnout i k požadavkům pacienta). Lázně následně pacienta předvolají nejpozději 5 dnů přede dnem nástupem k pobytu (lázeňského léčení) a sdělí mu všechny nezbytné informace (co je třeba si vzít s sebou, možné způsoby dopravy, kde a jak se v lázních hlásit aj.). Komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči čerpá pacient v době dočasné pracovní neschopnosti. Schválený návrh na příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči je odeslán do lázní prostřednictvím zdravotní pojišťovny nebo pacienta (pacient si může vybrat z lázeňských zařízení, s nimiž má jeho zdravotní pojišťovna uzavřenou smlouvu). Neschválí-li zdravotní pojišťovna komplexní ani příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči, může pacient absolvovat pobyt v lázních jako samoplátce.

Jaká je délka pobytu lázeňské léčebně rehabilitační péče u diagnózy RS?

Délku pobytu určuje Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči (příloha č. 5 k Zákonu č. 48/1997 Sb.) – zvlášť pro dospělé a zvlášť pro děti a dorost. U roztroušené sklerózy a jiných demyelinizačních onemocnění v remisi je délka základního léčebného pobytu pro komplexní péči stanovena na 28 dnů s možností prodloužení. Je-li lázeňský pobyt poskytován jako opakovaný (1x v průběhu 24 měsíců), činí délka pobytu 28 dnů u komplexní péče a 14 nebo 21 dnů u příspěvkové formy péče. Obor specializace lékaře, který péči doporučuje, je dle přílohy k Vyhlášce č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče neurologie nebo rehabilitační a fyzikální medicína.

Existují nějaká doporučená lázeňská místa pro diagnózu RS?
Ano, jedná se o lázeňská místa: Buchlovice, Hodonín, Jáchymov, Janské Lázně, Karlovy Vary, Karviná, Klimkovice, Kostelec u Zlína, Lednice, Luhačovice, Ostrožská Nová Ves, Slatinice, Teplice, Velké Losiny a Vráž s omezením aplikace peloidu (peloid je aplikován lokálně jako fyzikální teploléčba s teplotou max. 29°C).

Existuje nějaký důvod, pro který může být lázeňská léčebně rehabilitační péče pacientovi s RS zamítnuta?

Ano, kontraindikací pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči jsou např. všechny nemoci v akutním stádiu a stavy, při kterých lze důvodně očekávat destabilizaci zdravotního stavu; infekční nemoci přenosné z člověka na člověka a bacilonosičství; stavy po hluboké trombóze do 3 měsíců po odeznění nemoci, stavy po povrchové tromboflebitis do 6 týdnů po odeznění nemoci aj. (více viz příloha k Vyhlášce č. 2/2015 Sb.). U diagnózy RS je kontraindikací pokročilý ireverzibilní motorický deficit s plegiemi, výrazná ataxie, stavy provázené poruchami dýchání, polykání a nedostatečnou plicní ventilací.

Existuje nějaké časové omezení (lhůta), do kdy je třeba nastoupit do lázní?

Ano. Časový limit pro nástup na lázeňskou léčebně rehabilitační péči je dán platností návrhu a počítá se od doby vystavení návrhu. U komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče je pojištěnec (pacient) v I. pořadí naléhavosti k nástupu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči předvolán nejpozději do 1 měsíce od data vystavení návrhu, případně po dohodě ošetřujícího, revizního a lázeňského lékaře je přeložen do zdravotnického zařízení poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče přímo ze zdravotnického zařízení poskytovatele lůžkové péče (překlad z nemocničního lůžka na lůžko v lázeňském zařízení). V II. pořadí naléhavosti je pacient předvolán nejpozději do 3 měsíců, děti a dorost do 6 měsíců ode dne vystavení návrhu. U příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče je stanoven termín nástupu léčení nejpozději do 6 měsíců od data vystavení návrhu. Další limit se týká případného opakovaného pobytu (je-li u dané indikace možný), kdy je v Indikačním seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči např. stanoveno, že pacient musí léčení nastoupit do určitého počtu měsíců od začátku základního pobytu. Poslední časové omezení se týká přímo jednotlivých indikací v Indikačním seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči (týká se např. lázeňské péče po chirurgických výkonech), kdy je stanoven limit pro nástup lázeňské léčby (např. v přímé návaznosti na hospitalizaci, nejpozději do 6 měsíců po ukončení hospitalizace/do 4 měsíců po operaci, stavy po transplantacích do 12 měsíců po operaci aj.).

Co se míní ubytováním ve standardní úrovni? 

Ubytování je poskytování dle možnosti a kapacity lázní ve dvou kategoriích - kategorie A a kategorie B. Standardem pro obě kategorie je dvoulůžkový pokoj se základním vybavením a příslušenstvím (kategorie A, tzn. sociální zařízení je přímo součástí pokoje) nebo bez příslušenství (kategorie B, tzn. sociální zařízení je dostupné v rámci ubytovacího objektu). Lázeňská zařízení zajišťují na části své ubytovací kapacity pacientům ubytování v definovaných standardech, bez jakéhokoli doplatku za pojištěncem nevyžadované nadstandardní vybavení ubytovacích kapacit (např. vybavení pokoje televizí, lednicí, případně jednolůžkový pokoj).

Mohu uplatnit nějaký opravný prostředek proti zamítnutí návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči?

Ano. Revizní lékař zdravotní pojišťovny v návrhu na lázeňskou péči posuzuje oprávněnost nároku na úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění podle podmínek stanovených platnou legislativou. Pokud revizní lékař zdravotní pojišťovny léčebný návrh neschválí (nepotvrdí úhradu), vydá rozhodnutí, v němž uvede věcné zdůvodnění zamítnutí návrhu včetně poučení o možnosti podat odvolání do 15 dnů od doručení rozhodnutí. Rozhodnutí se doručuje žadateli (pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci) do vlastních rukou a rovněž se zasílá na vědomí lékaři, prostřednictvím kterého byla žádost (návrh) podána. Odvolání podává řediteli odboru zdravotní péče regionální pobočky zdravotní pojišťovny, u které je žadatel registrován, pojištěnec sám, případně lékař, který lázeňský návrh vystavil. Revizní lékař může též v odůvodněných případech místo navrhované komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče schválit úhradu příspěvkové formy lázeňské léčebně rehabilitační péče, u které je z veřejného zdravotního pojištění hrazena veškerá zdravotní péče, ale pacient si sám hradí ubytování, stravování a dopravu. Odvolání může pacient (pojištěnec) podat jak proti zamítnutí návrhu lázeňské léčebně rehabilitační péče, tak proti změně navrhované komplexní péče na příspěvkovou. V odvolání je vhodné popsat, v čem s rozhodnutím revizního lékaře pacient nesouhlasí včetně doložení důkladnějšího lékařského odůvodnění návrhu či nového zdravotního posudku.