o komunikaci a důvěře

Jak pomáhá dobrá komunikace mezi léčeným a lékařem ke stabilizaci zdravotního stavu pacienta?

Komunikace je základ, nástroj pro klinickou kompetenci. Cílem není (jen) být milejší a příjemnější pečovatel, který se zabývá pouze pocity pacientů. Komunikace jako metoda používá konkrétní dovednosti (vysvětlování, otázky, vyjednávání atd.) k získání lepších informací (o symptomech, historii pacienta, jeho obavách i návycích), abychom mohli účinněji zajistit diagnózu, adherenci a zlepšit výsledky v kratším čase ke spokojenosti nás i pacientů. Z pohledu komunikace mezi pacientem a lékařem se tím rozumí, že pacient dobře chápe, co se děje, ví, co má dělat, chce to dělat, nebojí se zeptat, když něčemu nerozumí, dodržuje pokyny k léčbě, nesmí zkrátka svůj léčebný proces bojkotovat, ať už proto, že léčbě nevěří, nebo proto, že nechápe, co má dělat. Výzkumy také zjišťovaly, co pacienty nejvíce motivuje, aby plnili pokyny lékaře a dělali, co je třeba. Překvapivě to nebyl strach z neblahých důsledků nemoci, tedy negativní motivace, ale tím hlavním motivačním prvkem byl vztah mezi lékařem a pacientem, nebo obecně se zdravotníkem a pacientem postavený na důvěře. Tedy když léčený svému doktorovi věří, dělá, co má. Ale jak se tato důvěra rodí? Když hovořím se zdravotníky, tak se obvykle dobereme k závěru, že klíčem je dobrá komunikace. Už od prvního setkání záleží na tom, jakou mají lékař a pacient mezi sebou verbální i neverbální komunikaci, zda používají v komunikaci spíše otevřené otázky, kolik času čemu věnují, jak si naslouchají apod. V disciplíně klinicko-pacientské komunikace jsou na to vypracovány různé návody a seznamy, kde jsou popsány například vzorové formulace sdělení, ale třeba i vhodná a nevhodná slova, gesta, která pomáhají vytvořit mezi lékařem a pacientem vztah postavený na důvěře. V těchto jakýchsi mapách komunikace se přihlíží i k tomu, zda se jedná o první, druhou nebo desátou schůzku.

Název klinicko-pacientská komunikace už napovídá, o čem bude řeč, ale mohly bychom si krátce říci, co například obsahuje tento obor? A kdo při této komunikaci na půdě zdravotnického zařízení nese hlavní zodpovědnost za její hladký průběh?

Hlavní zodpovědnost za sdělování informací srozumitelnou formou nese jednoznačně zdravotník, protože pacient je laik, a ještě navíc většinou vystresovaný. Klinicko-pacientská komunikace, tak jak se chápe v zahraničí, je disciplína, která obnáší kromě psychologie například i techniky otázek, psychoterapeutické vsuvky, edukaci . Takže to není pouze taková ta standardní komunikace, kterou máme naučenou z běžného života, s tou zdravotník nevystačí.

Jak by měla vypadat první schůzka lékaře a pacienta, kteří se ještě neznají a pravděpodobně se budou setkávat dlouhodobě, jako je tomu třeba při léčbě RS.

Jak se doporučuje lékařům v zahraničí, ideálním postupem je, že při prvním setkání sestra nezve do ordinace pacienta obvyklým: „Další, prosím!“ Pacienta si v čekárně vyzvedne sám lékař, měl by se mu hned představit, protože jmenovka na plášti nemusí být čitelná, a odvést si ho do ordinace. Je jasné, že na chodbě se mu nepokouší sdělovat žádné informace. V ordinaci mu ukáže, kam si může odložit kabát a kam si může sednout. Pacient by neměl sedět naproti lékaři, je lepší, když sedí u lékařova stolu z boku, protože sezení přímo proti sobě je na neverbální úrovni konfrontační, hodně pacientů také nezvládá delší dobu přímý oční kontakt v klidu. Mimochodem v přírodě frontální postavení mezi zvířaty a přímý oční kontakt znamená výzvu k boji. Když se pacient usadí, není třeba ihned řešit závažné lékařské sdělení, protože pacient se potřebuje uklidnit a soustředit. Někteří lékaři namítají, že raději vstoupí ihned do problému, protože chtějí šetřit čas sobě i pacientovi, jenomže těch prvních několik desítek vteřin není pacient schopen si informace zapamatovat, takže toto malé prodlení se lékaři do budoucna vyplatí. Je výhodné, když lékař položí v úvodu pacientovi neutrální otázku typu: Jak se momentálně cítíte? Co vám řekli při posledním vyšetření? Apod. Díky tomu se už dozvídá první informace o pacientovi a zároveň pozná, jakým stylem je pacient zvyklý komunikovat. Na někoho můžete hovořit téměř latinsky, někomu vše musíte vysvětlit velmi jednoduše… I když se jedná o setkání, kdy lékaři ještě nemají diagnózu přesně stanovenou a jsou třeba další vyšetření, i tak je dobré se ptát nejprve pacienta. Mohou to být otázky například: Co vám až doposud kolegové řekli? Co jste si o svých zdravotních potížích našel? Co si o tom myslíte? Díky tomu lékař zjistí, jaký druh informací je pro pacienta důležitý, dozví se také více, v jakém je pacient psychickém rozpoložení, a může tomu přizpůsobit formu předávání informací.

Když lékař vskočí do problému rovnou, může se pacient nějak ozvat a navést debatu směrem, který ho nejvíce zajímá?

Určitě. V zahraničí jsou dokonce různé webové stránky, které radí pacientům, jak komunikovat se zdravotníky, aby se nebáli se jich ptát, aby věděli, že na to mají právo. Dokonce na těch webových stránkách jsou seznamy většinou tak deseti vzorových otázek, jak se ptát zdravotníků, jak sdělit své pocity nebo se hned dostat k tomu, co dotyčného nejvíce zajímá.

Pak už ale nastane chvíle, kdy zdravotník chce pacientovi sdělit, co potřebuje vědět. Jak by to mělo vypadat?

Asi každého napadne, že by měl mluvit stručně, jasně a způsobem, kterému pacient rozumí. Ne vždy si ale pod těmito slovy představí zdravotník stejnou formu sdělení jako pacient; co je pro jednoho jednoduché a samozřejmé, s tím se druhý setkává poprvé v životě. Je třeba se pokud možno vyhýbat lékařské terminologii a cizím slovům obecně, protože i když se pacient tváří, že rozumí, tak často nechápe. Pacient může být třeba ředitelem banky, ale lékařským termínům rozumět nemusí. Navíc právě tito lidé ve vyšším postavení bývají často těmi, kteří na vše kývnou, protože se stydí přiznat, že něčemu nerozumí. Výzkumy také prokázaly, že bezpečně si člověk zapamatuje tři klíčové informace; další už záleží na osobnosti pacienta, momentální míře stresu atd. Tedy lékař by si měl dobře předem rozmyslet, které informace si pacient určitě má zapamatovat. Jako každý odborník určitě bude mít pocit, že je třeba, aby si toho pacient zapamatoval více, ale tak to prostě náš mozek dělá. Dobrou technikou také je, že si lékař na závěr schůzky ověří, co si léčený pamatuje. Takže například může říci: Řekl jsem vám toho dnes hodně, snad jsme nic důležitého nepřeskočili, co bylo pro vás nejdůležitější? Princip tohoto ověření porozumění spočívá v tom, že zdravotník neobviňuje pacienta, že něco nepochytil, ale bere zodpovědnost na sebe („… řekl jsem toho hodně…“ „… snad jsme nic nepřeskočili…“) a ptá se ho, aby jeho vlastními slovy slyšel, co si pamatuje. Někdy také díky tomu zjistí, že pacient některé věci pochopil jinak. A může na to zareagovat.

Hovořila jste o míře stresu; ten je samozřejmě asi největší při setkání zdravotníka s pacientem, kdy už má lékař pacientovi sdělit, že se jedná o RS. Jak by měla proběhnout tato první schůzka, na které se sděluje diagnóza RS.

Nejprve bych chtěla říci, že tato informace by se měla sdělovat alespoň na dvou schůzkách, protože většině pacientů nejprve vnímání zablokují emoce. Proto by na první schůzce mělo zaznít pouze to základní. Až druhá schůzka by měla být hlavně na téma, co budou dělat lékaři, co pacient atd.
Určitě by na počátku té první schůzky opět měl proběhnout rituál čekání na pověšení kabátu, usazení pacienta, zklidnění, čas na soustředění. Pak může být nápomocná i otázka: „Jak se dnes cítíte?“ Díky tomu opět lékař zjistí nejen momentální zdravotní stav pacienta, ale také jeho emocionální nastavení v přítomné chvíli, může mu to pomoci vhodně formulovat sdělení. Pak ale už by měl lékař přejít k věci, neměl by tzv. chodit dlouho kolem horké kaše, což někteří lékaři dělají, protože se bojí, jak bude pacient reagovat. Pacienti stejně vytuší, že se něco děje, a zdlouhavé „tanečky“ okolo jim k ničemu nejsou. Tato první schůzka je pouze o sdělení toho, že se nemoc jmenuje RS a oč se jedná; nic více není třeba říkat. Pak je dobré se spíše zeptat, co o té nemoci ví a zda už si o RS hledal nějaké informace, protože jsou pacienti, kteří přicházejí už s jistým přesvědčením. Může se zeptat, zda má pacient s touto nemocí zkušenost v rodině? Co by potřeboval hned teď od lékaře vědět? To je také dobrá otázka. Tak zdravotník zjistí, nejen zda má pacient pravdivé informace, ale i to, zda se ho sdělení diagnózy prozatím moc nedotýká, protože neví, oč jde, nebo zda se za chvíli možná zhroutí a bude potřebovat další pomoc… Na závěr může lékař pacientovi nabídnout různé tiskoviny o problému a ujistit ho, že na další schůzce vše podrobně proberou a bude na to čas. To je pro pacienta také důležité sdělení. Pomáhá také, pokud lékař pacientovi v edukačním materiálu zatrhne informace, které jsou pro něj konkrétně důležité; tady jde o psychologický moment, kdy si pacient doma nevyndá nedotčené sterilní materiály, ale už tam bude mít od lékaře zaznačeno, co je přesně pro něj.

Co by mělo zaznít na druhé schůzce?

Na tuto schůzku je dobré, když si pacient už přinese otázky, na které chce znát odpověď. Protože v ordinaci a ve stresu se mu může stát, že si nevzpomene, je lepší spolehnout se na pomoc papíru. Zde už by měly zaznít informace o léčení, o tom, jak může svému léčebnému procesu pacient prospět apod. Jinak je dobré dodržovat to, co jsme si řekly výše.

Tato pravidla asi platí i pro další schůzky se zdravotníky a lékaři.

Ano, tak to je.

Když to tak sleduji, klinicko-pacienská komunikace skutečně není jen tak nějaké popovídání; dá se i nějak natrénovat?

Určitě. Existují tréninky klinicko-pacientské komunikace, kde se to dá pěkně nacvičit. Komunikací se zabýváme prostě proto, že to je metoda, jak zlepšit řešení klinických problémů, posílit medicínské výstupy, a tím pacientům pomoci s léčbou RS a ulevit jim.